Возможность применения антиатеросклеротической терапии в условиях клинической практики

Асс. Н.А. КОРЯГИНА, (главный врач ООО "Клиника женского здоровья"), доц. А.В. ПЕТРИЩЕВА

 

 Последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют в структуре причин смертности населения развитых стран. В России 57% общей смертности составляют кардиоваскулярные заболевания [4]. Один из основных факторов глобальной эпидемии ССЗ связан с широким распространением атеросклероза в популяции, обусловленный дислипидемией. У пациентов с установленным повышением общего холестерина (О-ХС) крови риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 1,6 раз, а у лиц, имеющих ССЗ, вероятность подобных событий увеличивается до 6 раз [13]. Принятые в ряде развитых стран, таких как США, Финляндия, Великобритания, Швеция, государственные программы по профилактике и лечению ССЗ позволили снизить за два десятилетия смертность от кардиоваскулярной патологии более чем на 50% [11]. В новом Европейском руководстве по управлению дислипидемией, вышедшем в 2011г., подчеркивается, что воздействие на нарушение липидного обмена имеет основополагающее значение в снижении как самих кардиоваскулярных заболеваний, так и рисков с ними связанных [16]. Структура кардиоваскулярной профилактики в нашей стране, представленная в Российских Национальных рекомендациях в 2011г., четко обозначила задачи на различных уровнях системы здравоохранения. Первичная профилактика, опираясь на решения государственного масштаба: политические и социальные, направлена на формирование у населения приоритетов по отношению к здоровому образу жизни. Вторичная профилактика, базируясь на международном опыте, предусматривает обязательное использование статинов для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Ингибиторы ГМГ-коа-редуктазы являются наиболее изученными препаратами, воздействующими на ДЛП, доказавшими свою эффективность и достаточную безопасность [10]. Наиболее часто назначаемым препаратом в нашей стране является симвастатин и его генерики, хорошо известны аторвастатин и его генерики и относительно новый препарат – розувастатин. Несмотря на достаточно большой срок использования статинов в России, они остаются наиболее редко принимаемыми пациентами препаратами. В Российском исследовании ОСКАР-2006 выявлено, что назначенные статины принимают только 5,3% пациентов, достигли целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 4,3% из числа лечившихся этой группой препаратов [14]. Проведенное в 2008г. в рамках многоцентровой клинической программы анкетирование врачей показало, что только в 54% случаев пациентам высокого риска назначаются статины, а регулярно принимают их всего 38% [2]. На изменение подобной ситуации должно быть направлено внимание врачей. Степень влияния каждого медицинского работника зависит от понимания им роли профилактики и умения вести профилактическое консультирование, а также механизмов стимулирования такой работы со стороны руководства медицинского учреждения. Лиц с высоким кардиоваскулярным риском и пациентов с ССЗ рекомендуется привлекать к занятиям в Школе здоровья с целью повышения приверженности к лечению и достижению комплайнса с врачом.
В начале XXI века уже не вызывает никакого сомнения, что депрессия и тревога являются важными факторами риска ишемической болезни сердца, наряду с высоким артериальным давлением, гиперхолестеринемией [8]. Риск смерти при остром коронарном синдроме и малой выраженности депрессии возрастает в 1,6 раза, а при выраженной депрессии – увеличивается втрое [18].
Цель
В условиях обычной клинической практики изучить влияние различных статинов, используемых в наиболее часто назначаемых дозах, на показатели основные липидного спектра. Возможность изменения некоторых параметров сердечно-сосудистой системы, психологического статуса у пациентов, использующих обязательную антиатеросклеротическую терапию в стандартном лечении кардиоваскулярной патологии.
Материал и методы
Всего было включено в исследование 33 человека. Критерии включения: наличие ССЗ; дислипипопротеидемия; информированное согласие на исследование. Критерии исключения: аллергические реакции на статины; тяжелая почечная и/или печеночная патология; тяжелая сердечная недостаточность III-IV функциональный класс по NYHA; сахарный диабет декомпенсированный. Все обследованные были разделены на три группы в зависимости от принимаемого статина. В 1-ю группу вошли 10 человек, которым при проведении медицинского осмотра в условиях поликлиники  ООО "Клиника женского здоровья" был впервые установлен диагноз кардиоваскулярного заболевания, и была назначена медикаментозная терапия. Антиатеросклеротическая терапия включала прием 20мг в сутки генерика аторвастатина (липтонорма) в сутки, выдаваемого исследователями. При выписке из стационара среди пациентов, активно занимавшихся в Школе здоровья, обследовано 23 человека, согласившихся на исследование. Они были разделены на две группы в зависимости от материальной возможности. Во 2-ю группу вошли 10 человек, которые согласились приобретать на период исследования розувастатин в дозе 10мг в сутки. В 3-ю группу включены 13 человек, получавшие от исследователей генерик симвастатина (симвастол) в дозе 20мг в сутки. На рисунке 1 представлен дизайн исследования. При соответствии критериям включения до назначения антиатеросклеротических препаратов проводилось 1 обследование, включающее оценку индекса массы тела (ИМТ), расчитанный по формуле: вес(кг)/рост(м²). Оценивался эхокардиографический показатель - фракция выброса (ФВ) левого желудочка с помощью двухмерной эхокардиографии по методу Simpson. Взятие крови для лабораторных анализов проводилось из локтевой вены утром натощак. Обследование включало оценку уровня общего холестерина крови, липопротеидов низкой, трансаминаз крови - аспарагиновой (АСТ), и аланиновой (АЛТ). Продолжительность исследования составила 6 месяцев. Контроль самочувствия и приема медикаментозной терапии осуществлялся при визите пациентов, так и по телефону. Через 6 месяцев объем исследований повторялся. Психологический статус в начале и конце исследования оценивался с помощью шкалы HADS (0-7 баллов – отсутствие тревоги и депрессии, 8-10 баллов - субклинические проявления, 11 и более баллов - клинически выраженные) [19]. Все пациенты, включенные в исследование, продолжали прием назначенной медикаментозной терапии согласно основному заболеванию, следовали указаниям, полученным Школе здоровья по немедикаментозной вторичной профилактике.
Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью компьютерного пакета Statistica 6,0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как M±∂. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. При множественном сравнении применялся метод дисперсионного анализа Крускал-Уоллиса (выявление различий в совокупности групп, если их число превышало 2). При p<0,05 различия считались статистически значимыми.
Результаты и обсуждение
На фоне приема назначенных доз применяемых в данной работе статинов были зафиксированы побочные эффекты: в 1-й группе у одной пациентки – головокружение, в 3-й группе – у одной пациентки появился дискомфорт в эпигастрии, у другой в конце исследования – миалгия, во всех трех случаях прием препарата не прекращался. В группе розувостатина побочных эффектов не выявлено. Существенного изменения печеночных трансаминаз не зафиксировано ни в одной из трех групп. В таблице 1 приведена клиническая характеристика обследуемых пациентов начале и конце исследования.
Сохраненная приверженность к назначенному лечению позволила через 6 месяцев оценить некоторую положительную динамику клинического состояния включенных в исследование пациентов. При оценке изменений ИМТ за период наблюдения выявлено, что в 1-й и 3-й группах был незначительный прирост показателя на 0,2% и 1,4%, а во 2-й снижение на 3,0% (p=0,028). Среднее значение ФВ во всех группах имело тенденцию к увеличению в сравнении с первым обследовании, хотя достоверности в результатах не получено. Наибольший прирост (5,2%) наблюдался в 1-й группе, имевшей более низкий показатель в начале, на 4,6% в группе розувастатина, наименьший прирост (0,9%) – в группе симвастатина. Наибольшее количество баллов в шкале «тревога» в начале исследования набрали пациенты 1-й группы, здесь же наблюдалось достоверное снижение (p=0,032) на 33,8% при заключительном визите. Во 2-й и 3-й группах средние значения тревоги также продемонстрировали тенденцию к снижению на 5,9% и 25,3% соответственно. Уровень депрессии в трех группах в начале и конце исследования был незначительным, но в 1-й и 3-й группах он показал уменьшение на 22,6% и 31,1% соответственно, а во 2-й группе в начале исследования, имевшей наиболее низкий показатель, несколько возрос (10,1%).
Следует отметить, что до начала исследования по показаниям липидного обмена достоверного различия между группами не отмечалось. Однако у пациентов 2-й группы О-ХС и ЛПНП в среднем были на 10-15% выше этих показателей в группах 1 и 3. При завершающем обследовании достоверных различий уровня О-ХС и ЛПНП вновь не выявлено (рис.2). Сравнение эффективности статинов в зависимости от группы и/или дозы всегда вызывало интерес врачей. Так в открытом исследовании TARGET TANGIBLE [1] через 14 недель ЛПНП <2,5ммоль/л достигли 67% пациентов при дозе аторвастатина 20мг (в нашей работе 30% через 24 недели) и 53% пациента на 40мг симвастатина (46,2% на 20 мг в сутки в нашем наблюдении), количество нежелательных явлений в нашей работе встречалось меньше (10% и 15,4% соответственно) против 36,6% и 35,7%. Давно известно правило 6 процентов, согласно которому удвоение дозы статинов вызывает усиление эффекта на 6% в снижении ЛПНП [5]. В исследовании STELLAR [17] хороших результатов достигли при практически максимальных дозах всех известных групп статинов, но в реальной терапевтической практике мы имеем много ограничений, как клинических, так и фармакоэкономических, затрудняющих применение максимально допустимых терапевтических доз.
Более значимые сдвиги показателей липидного обмена проявились внутри каждой группы (табл.2). Через 6 месяцев уровень О-ХС во всех трех группах достоверно снизился (1-я и 2-я группа p=0,007;3-я группа p=0,021), причем в группах розувастатина и аторвастатина достиг целевого значения. Наиболее существенное снижение этого показателя наблюдалось во 2-й группе на 27,6%, целевой уровень (<4,5 ммоль/л) достигнут у 5 пациентов (50%), в том числе у трех - <4,0 ммоль/л. Чуть ниже - на 24,2% О-ХС снизился у пациентов 1-й группы, целевое значение достигли 6 человек (60%). Меньше всего О-ХС снизился в 3-й группе (12,3%), хотя рекомендуемый уровень достигли 7 (53,8%). Достижение целевого показателя ЛПНП оказалось более трудноисполнимой задачей. Пациенты, принимавшие аторвастатин, относились к группе высокого кардиоваскулярного риска, среднее значение ЛПНП у них снизилось на 24,2% от исходного(p=0,007), всего 4 (40%) пациента достигли целевого уровня для этой категории. Пациенты 2-й и 3-й групп имели преимущественно очень высокий кардиоваскулярный риск, через 6 месяцев достигнуть целевой уровень (<1,8 ммоль/л) смогли только три пациента 2-й группы и ни один из 3-й. Наиболее значительное снижение ЛПНП отмечено в группе розувастатина – 40,7% (p=0,028), у пациентов, принимавших симвастатин – на 27,1% (p=0,138) от исходного уровня. Коэффициент атерогенности также продемонстрировал тенденцию к снижению во всех трех группах. Наиболее высокий показатель был при первом исследовании во 2-й группе, здесь же средний показатель достиг наилучшего результата, снизившись за 6 месяцев на 32,2% (p=0,018). В 1-й и 3-й группах средние показатели К/А при первом исследовании имели практически одинаковые результаты, но больше отмечено снижение в 3-й группе к концу наблюдения, чем во 2-й (31,2% против 22,5%, p=0,008 против p=0,028).
Полученные нами результаты 6-месячного регулярного применения антиатеросклеротических препаратов совпадают с результатами других исследований, оценивавших и сравнивавших эффективность различных статинов. Применение аторвастатина в дозе 10 мг/сутки в исследовании ASCOT-LLA в течение года [9] или 24 недель в ФАРВАТЕР [12] приводило к практически подобному снижению как О-ХС (на 24 % , так и ЛПНП (35% и 34,9%). Использование симвастатина в дозировке 20 мг в сутки в течение 12 недель привело к снижению ЛПНП <2,5 ммоль/л у 52% больных [3], в нашей работе - у 46%, в исследовании САФАРИ [7] ЛПНП за этот период уменьшились на 25,8% (в нашей работе – на 1,3% больше снижение за 24 недели). В другом исследовании розувастатин в дозе 10 мг за 4 месяца [6] привел к снижению ЛПНП на 46,5%, что оказалось близким к нашим результатам.
В проведенном нами исследовании не удалось за указанный срок у всех пациентов достичь рекомендуемых целевых уровней атерогенных липидов, значения которых за последние годы значительно снизились. Однако у пациентов 1-й и 2-й групп ЛПНП снизились в среднем на 1,0 и 1,6 ммоль/л. Согласно метаанализа 14 исследований, в которых приняли участие более 90 тысяч пациентов, установлено, что снижение холестерина липидов низкой плотности на 1 ммоль/л сопровождалось снижение общей смертности на 12%, а коронарной смертности на 19% [15]. Таким образом, и в нашей небольшой работе пациенты на аторвастатине и розувостатине за 6 месяцев смогли достичь положительных результатов.
Выводы
1. Регулярный прием любой группы статинов позволяет улучшить показатели липидного обмена.
2. Достоверной разницы в полученных эффектах на О-ХС и ЛПНП в наиболее часто назначаемых дозах трех используемых статинов не получено. Несколько лучше влияние на самые атерогенные липиды показал розувастатин.
3. На фоне контролируемого лечения с антиатеросклеротическими препаратами наблюдается положительная динамика показателей сердечной деятельности и улучшения психологического статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беловол А.Н., Князькова И.Н. Эффективность симвастатина в профилактике атеросклеротических заболеваний. Лiкарю-практику 2009; 1-2(13-14).
2. Бубнова М.Г. Современная профилактика заболеваний, связанных с атеросклерозом: возможности статинов. Эффективная фармакотерапия 20011; №1: 11-15.
3. Зейнапур А.А., Бубнова М.Г., Перова Н.В., Аронов Д.М. Влияние симвастатина на уровень липидов и липопротеидов крови натощак и после пищевой жировой нагрузки у больных коронарной болезнью сердца и гиперлипидемией. Сердце 2007; Т.6; №1(33): 42-43.
4. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2011; 10(6); 64.
5. Кухарчук В.В. Лечение дислипидемии как важный фактор профилактики атеросклероза и его осложнений. Системные гипертензии 2007; №2: 35-43.
6. Мареев В.Ю., Даниелян М.О. Крестор: Эффективность и Безопасность у больных ишемической болезнью сердца (дизайн и основные результаты исследования КЭБ). Сердце 2008; Т.7; №1(39): 65-70.
7. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Янусевич В.В. и др. САФАРИ – рандомизированное исследование по комплексной медикаментозной терапии артериальной гипертонии и нарушений липидного обмена. Основные результаты. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии, 2009 №1: 51-56.
8. Погосова Г.В. Депрессия – новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология 2002; №4: 86-90.
9. Север П., Далеф Б., Поултер Н. и др. Потенциальная синергия гиполипидемического и гипотензивного лечения в Англо-скандинавском исследовании исходов заболеваний сердца (ASCOT). РМЖ 2008; Т.16; №20: 1306-1311.
10. Сусеков А.В. Вторичная профилактика атеросклероза: 30 лет применения ГМГ-КоА-редуктазы. Справочник поликлинического врача 2005; Т5; №6.
11. Сусеков А.В. Новые достижения в лечении гиперхолестеринемм и атеросклероза. «Здоровье Украины» 2008; 5/1:42-43.
12. Сусеков А.В., Зубарева М.Ю., Трипотень М.И. и др. Рандомизированное исследование «ФАРВАТЕР»: эффект аторвастатина 10 и 20 мг/сут. На уровень липидов, С-реактивного белка и фибриногена у больных с ИБС и дислипидемией. РМЖ 2006; Т.14; №10: 790-794.
13. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 4(1): 4-9.
14. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР-2006. РМЖ 2007; Т.15; №9:757-759.
15. Effiacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of statins. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet 2005; 366:1267-78.
16. Guido F. Guida Summary of the ESC/EAS Guidelines on Dyslipidaemias. Eur Heart J 2011; Jul; 32(14):1769-818.
17. Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A. et.al. STELLAR Study Group. Comparsion of the efficacy and safety of rosuvaststin versus atorvastatin, simvastatin and pravastatin across doses (STELLAR trial). Am J Cardiol 2003;92: 152-60.
18. Penninx B.W., Beekman A.T., Honig A. et.al. Depression and cardiac mortality. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:221-227.
19. Zigmond A.S. A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr. Scand 1983; 67(6): 361-370.

Опубликованно: Журнал "Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия", №4, 2012 г.

Статьи

Публикации

Яндекс.Метрика