Некоторые характеристики ишемической болезни сердца у трудоспособных женщин в период перименопаузы


Корягина Н.А. (главный врач ООО "Клиника женского здоровья"), Василец Л.М., Петрищева А.В.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера», Россия, Пермь

Актуальность. Сегодня демографическая ситуация, характеризуется значительным увеличением доли женщин старших возрастных групп [1,2], что определяет наше пристальное внимание к ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которой после наступления менопаузы увеличивается [2,3,4]. Коронарная болезнь сердца остается ведущей проблемой кардиологии, причиной смерти и нетрудоспособности в развитых странах [5]. Смертность по поводу ИБС у женского пола стабильна [3,4,5], но прогнозируется ее рост, в связи с постарением населения [6]. В структуре смертности в Европе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 55% у женщин, против 43% - у мужчин [8,9]. Похожая ситуация с ростом заболеваемости и смертности ИБС у женщин выявляется и в России [5], данные показатели среди женщин существенно выше по сравнению с Европейскими странами [4,5,6,8]. Значительную часть своей жизни женщина проводит в постменопаузе, в состоянии дефицита женских половых гормонов [6,8,9]. В настоящее время порог менопаузы переступают 60% женщин, что определяет актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [7,10,11].
Цель исследования. Анализ клинических и лабораторно-инструментальных показателей у трудоспособных женщин в менопаузе, имеющих ишемическую болезнь сердца (ИБС).
Материалы и методы. Обсервационное одномоментное исследование с группой контроля. Респонденты женского пола со средним и высоким риском по SCORE обследованы в г. Перми на базе частной медицинской клиники ООО «Клиника женского здоровья» (далее Клиника), работающей в системе обязательного медицинского страхования в рамках муниципального заказа по г. Перми, совместно с сотрудниками ГБОУ ВПО ПГМА имени академика Е.А.Вагнера. Подробно проведен анализ клинико-функционального состояния респондентов: 1 группа (гр.) - 45 женщин (жен.) с ИБС, находящихся в перименопаузальном периоде, в возрасте от 47 до 52 лет. Средний возраст больных составил 50,1 ± 2,4 года; контрольная гр.- 20 жен. в менопаузе без кардиальной патологии, 51,3 ± 2,6 лет. Критерии включения: трудоспособные женщины; занятость на предприятиях г. Перми, профессии умственного труда (работники социальной сферы Пермского края); подтвержденный клиническими и инструментальными исследованиями диагноз стенокардии напряжения II функционального класса (ФК); отсутствие на начало исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний, согласие пациента участвовать в исследовании (было взято письменное согласие по обработки персональных данных респондента, согласно ФЗ №152 «О персональных данных») [12]. Критерии исключения: наличие артериальной гипертензии; пороки сердца; сердечная недостаточность 3-4 ФК; беременность; использование гормональных оральных контрацептивов женщинами; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в процессе исследования.
Все консультированы гинекологом-эндокринологом в Клинике. Оценка качества жизни (КЖ) проведена с использованием методики: Seattle Angina Questionnaire – SAQ [13]. Выраженность тревожно-депрессивного синдрома оценивалась с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии [14]. Тяжесть климактерических расстройств оценивалась по индексу M.Kuppermann по выраженности климактерического синдрома (КС). Для определения степени избыточной массы тела или ожирения вычисляли индекс массы тела (ИМТ). Выраженность висцерального ожирения определяли по величине окружности талии (ОТ) и коэффициенту — окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) [15]. Показатели углеводного обмена исследовали с помощью 2-часового орального глюкозотолерантного теста (ВОЗ, 1985 г.) с определением концентрации глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови. Для диагностики инсулиновой резистентности (ИР) рассчитывали отношение концентрации глюкозы крови (ммоль/л) к уровню ИРИ (мкЕд/мл) (индекс CARO). Критерий HOMA рассчитывался по формуле: ИРИ (мкЕд/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5 [16]. Определены уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С).
Для оценки состояния липидного обмена определяли уровень общего холестерина (О-ХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Анализировали гемокоагуляционные параметры крови (протромбиновый индекс, уровень фибриногена).
Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) в амбулаторных условиях с помощью системы Astrocard® (Москва) с определением ЧСС, эпизодов нарушений ритма сердца (НРС), количество и продолжительность ишемических смещений сегмента ST, а также показателей вариабельности сердечного ритма (PNN50 - отношение NN50, отличающихся от соседних более чем на 50 мс к общему числу NN – интервалов; RMSSD - квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных интервалов NN; SDNN - стандартное отклонение всех NN – интервалов).
Для оценки состояния систолической и диастолической функции левого желудочка проводилась эхокардиография (ЭХОКГ) на аппарате General Electric "LOGIQ P5 Expert" (США) с определением параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда. Эндотелийзависимую вазодилатацию исследовали с помощью линейного датчика 10 МГц по относительному увеличению диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией (D.S.Celermajer, 1992). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью прикладных программ Statistica (версия 6.2) и Excel по основным показателям.
Результаты. Для женщин в 1 группе характерна распространенность метаболических факторов риска ИБС - избыточной массы тела, включая ожирение (64,1%), абдоминального ожирения (34,0%), курения (35,6%), что согласуется с предыдущими данными по Пермскому края [17,18,19].
При анализе провоцирующих ангинозный приступ факторов следует отметить: физическую нагрузку (36,6%), психоэмоциональное перенапряжение (44,5%) и холодовое воздействие (13,4%).
Выявлены особенности распространенности гендерных факторов риска ССЗ: позднее наступление менархе после 15 лет (12,7% против 3,5%; р<0,01), нарушения менструального цикла в фертильном возрасте (53,4% против 16,1%; р<0,001), бесплодие (24,3% против 10,2 %; р<0,01), а также наступление ранней менопаузы (49,2% против 14,1%; р<0,001), наличие 2 и более абортов (48,5% против 17,2%; р<0,001), отягощенный акушерский анамнез (47,6% против 24,3%; р<0,05), повышенный уровень тестостерона и 17-ОН-прогрестерона в анамнезе (12,7% против 6,5%; р<0,05), наличие хронического аднексита (34,7% против 19,2%; р<0,05), синдром склерополикистоза яичников (14,1% против 6,0%; р<0,05), постовариоэктомические состояния (34,5% против 10,2%; р<0,05), особенно выполненные в раннем репродуктивном возрасте (до 40 лет) по поводу кисты яичника. Нами были выявлены следующие изменения гормонального фона: низкий уровень эстрадиола, высокое содержание ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы (таблица 1). В 2 раза (по сравнению с женщинами контрольной группы) снижен уровень эстрадиола в сыворотке крови у подгруппы ИБС. Уровень ФСГ в сыворотке у 1 группы — в 2,4 раза выше по сравнению с контрольной группой, также регистрировалась относительная гиперандрогенемия.
Большая часть женщин контрольной группы указали на равномерную прибавку массы тела после 45 лет (в среднем 1,4 ± 0,28 кг в год), а каждая вторая женщина подгруппы с коронарной болезнью в менопаузе отметила значимое и быстрое увеличение массы тела до 10 кг (в среднем 5,7 ± 0,67 кг в год). Мы обнаружили положительную взаимосвязь между массой тела и длительностью менопаузы (r = 0,43; p < 0,05) и отрицательную между массой тела и уровнем эстрогенов в сыворотке крови (r = −0,47; p < 0,05).
Распространенность КС была достоверно выше в группе больных ИБС (63%), по сравнению с группой контроля (46%), рисунок 1. В структуре проявлений КС имели место вегетативные симптомы, составлявшие 71,2% в подгруппе ИБС и 45,3% в контрольной подгруппе. Второе место в структуре КС занимали психоэмоциональные симптомы, которые составили 25,6% в основной группе и 14,5% в контрольной. Следует отметить лидирование тяжелых форм КС в группе коронарной болезни.
Для больных ИБС женщин характерны тревожно-депрессивные расстройства, что имеет особое значение широкой распространенности в сравнении с когортой без кардиальной патологии. Следует отметить значимые отличия по клинически выраженной депрессии в подгруппах: 11% и 2%, соответственно, р=0, 001.
На момент включения в исследование у всех больных ИБС установлено снижение КЖ по интегральному показателю SAQ .
При анализе СМЭКГ имелись НРС у 67,3% женщин с ИБС, у 21,6% относительно здоровых женщин. Наджелудочковая экстрасистолия выявлена в 1 группе в 64,8% случаев, во 2-ой группе 86%, что возможно обусловлено влиянием КС. Распространенность желудочковой экстрасистолии на фоне ИБС 35,2% и 14% в контроле, p=0,004, которые преобладали в дневное время в ответ на физическую и эмоциональную нагрузку. У 3 пациенток в подгруппе ИБС выявлены желудочковые экстрасистолы высоких градаций, что потребовало назначения кардиологом антиаритмической терапии.
Выявлена дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС). Зарегистрировано достоверно коррелирующее с возрастом уменьшение квадратного корня дисперсии, отражающего общий тонус ВНС. В основной группе, в сравнении с контрольной имелась значимая доля женщин (5% против 2% группы контроля), имеющих SDNNПри сравнении показателей ЭХОКГ между группами, выявленная разница была незначительная, что возможно связано с молодым возрастом респонденток, отсутствие артериальной гипертензии и малым стажем ишемической болезни. Но для больных ИБС характерна распространенность общей (8,5%) и локальной (13,3%) систолической дисфункции, которая отличается от показателей контрольной группы.
В контрольной группе распространенность дисфункции эндотелия (ДЭ), по данным ультразвукового исследования, составила 19,4%. В структуре ДЭ распространенность ангиоспазма (∆ d<0%) и неадекватной вазодилатации (∆d0-9,9%) составила 5% и 14,4% соответственно. У 51% больных ИБС реакция эндотелия при проведении пробы с реактивной гиперемией, проявляется недостаточной, по сравнению с контролем, вазодилатацией или парадоксальной вазоконстрикцией, рисунок 3. Выявлены взаимодействия между уровнем Е2 в сыворотке крови и степенью ДЭ (r = -0,54; p < 0,05) в подгруппе коронарной болезни.
Снижение эстрогенного влияния у женщин приводит к развитию «атерогенных» изменений в липидном спектре крови. Состояние липидного обмена у больных ИБС характеризуется увеличением числа атерогенных дислипопротеинемий и гиперхолестеринемией (средние значения О-ХС— 6,44 ± 0,12 ммоль/л). У женщин 1 гр. уровень ТГ превышал данный показатель в гр. сравнения (таблица 2). В когорте ИБС имеется зависимость между ИМТ и уровнем ТГ (r = 0,78; p < 0,05): чем больше ИМТ, тем выше уровень ТГ плазмы крови. Следует обратить внимание на положительную взаимосвязь ИМТ с содержанием ХС ЛПНП (r = 0,56; p < 0,05) и отрицательную с ХС ЛПВП (r = −0,54; p < 0,05): чем больше ИМТ, тем выше уровень ХС ЛПНП и ниже ХС ЛПВП. У большинства представителей относительно здоровых женщин гликемический профиль не был изменен. У 34% респонденток, страдающих коронарной болезнью, наблюдалась повышенная толерантность к глюкозе, выраженная ИР по сравнению с показателями углеводного обмена относительно здоровых женщин (таблица 2). У 14-х жен. (15,5 %) 1 гр. и у 6 жен. (12%) 2 гр. обнаружена умеренная гиперкоагуляция, которая проявлялась повышением содержания фибриногена в сыворотке крови, при этом средние значения уровня фибриногена в сыворотке крови в изучаемых группах — 4,3 ± 0,033 г/л и 3,8 ± 0,012 г/л, соответственно. Возможно, данные процессы связаны с отсутствием положительного влияния эстрогенов на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов. При оценке взаимосвязей ХС ЛПНП, ТГ и показателей ИР выявлено, что повышенные уровни ХС ЛПНП и ТГ у женщин пременопаузального возраста с ИБС прямо пропорциональны уровню инсулина (r = 0,54; p < 0,05) и индексу HOMO (r = 0,52; p < 0,05). В контрольной группе данные взаимосвязи были слабой силы.
Обсуждение. Дефицит половых гормонов вызывает состояние дезадаптации во всей нейроэндокринной системе женщины, что проявляется многогранной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс практически всех систем, стыкующихся с репродуктивной системой. Одновременно с дефицитом эстрогенов значительно повышается гонадотропная функция гипофиза, прогрессивно увеличивается секреция ФСГ и ЛГ [6,10,11,21], что было подтверждено и нашим исследованием. Постепенное снижение уровня эстрогенов, отмечающееся в пременопаузальный период, приводит к нарушениям липидного обмена и способствует постепенному повышению массы тела в климактерическом периоде, выраженности тяжелых форм КС [21], что ухудшает течение ИБС. Изменение структуры тела (накопление жира преимущественно в области передней брюшной стенки) встречалось чаще у респонденток с ИБС. Тесная связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью, гормональными и метаболическими нарушениями, являющимися факторами риска развития сахарного диабета 2-го типа и атеросклеротических заболеваний сердца и сосудов, подтверждена многими авторами [8-11]. Инсулин оказывает влияние на липидный обмен. При анализе липидного спектра сыворотки крови женщин с ИБС было установлено увеличение числа атерогенных фракций (ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП), следует обратить внимание и на группу женщин без кардиопатологии, где данные сдвиги имелись, но в меньшей степени. Полученные данные подтверждают мнение о том, что в основе патогенеза дислипидемии лежит целый комплекс нарушений, связанных как с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, так и с особенностями висцеральной жировой ткани. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах запускает каскад метаболических реакций, приводящих к повышению содержания атерогенных липидных фракций, а также снижению антиатерогенных. В эндотелии сосудов создаются все условия для развития атеросклеротических бляшек и дальнейшее прогрессирование дисфункции [22], что было выявлено как в подгруппе пациентов с ишемической болезнью, так и в подгруппе относительно здоровых женщин.
Многогранность метаболических нарушений, их выраженное проявление обусловливают необходимость комплексного подхода к их коррекции. Менопаузу можно считать уникальным «женским» фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы по сравнению с мужчинами.
Следует отметить, огромный вклад психического состояния женщин, имеющих ИБС, а именно наличие повышенного уровня тревоги и депрессии [23,24], т.к. риск смерти при остром коронарном синдроме и малой выраженности депрессии возрастает в 1,6 раза, а при выраженной депрессии – увеличивается втрое [24].
Гипоэстрогенемия играет роль пускового фактора в развитии комплекса нарушений, входящих в понятие «менопаузального метаболического синдрома», который включает повышение О-ХС, ХС ЛПНП и ТГ, а также уменьшение концентрации ХС ЛПВП, нарушение углеводного обмена, сосудистой функции, повышение уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов, изменение психической сферы [25]. Нами данные изменения выявлены в обеих группах, но лидировали при коронарной болезни сердца, возможно, обусловлено более ранним снижением и изменением протективного влияния эстрогенового фона, такими как нарушения менструального цикла в фертильном возрасте, наступление ранней менопаузы, повышенного уровня тестостерона и 17-ОН-прогрестерона в анамнезе, синдрома склерополикистоза яичников.
Выводы.
1. Для женщин со стабильной ИБС характерна коморбидность коронарной недостаточности и тревожно-депрессивных расстройств.
2. У 51% больных ИБС выявлены признаки ДЭ, прямо коррелирующей с гипоэстрогенией. В период менопаузального перехода ДЭ имеется и у здоровых женщин.
3. У молодых женщин с ИБС имеется увеличение О-ХС, ХС ЛПНП, ТГ, а также регистрируется базальная глюкозоиндуцированная гиперинсулинемия в сочетании с гипергликемией.
4. Женщинам без кардиальной патологии в период наступления климактерических нарушений целесообразно рекомендовать определение ранних маркеров патологии сердечно сосудистой системы.

Список литературы.
1. Barford, A., Dorling, D., Smith, G.D. & Shaw, M. (2006). Life expectancy: women now on top everywhere. British Medical Journal, 332, 1095-1096.
2. Сметник В. П., Шестакова И. Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме. // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5. – № 9. – С. 543 – 546.
3. Cho GJ. The relationship between reproductive factors and metabolic syndrome in Korean postmenopausal women: Korea National Health and Nutrition Survey 2005/ Cho GJ, Park HT, Shin JH, Kim T, Hur JY, Kim YT, Lee KW, Kim SH.// Menopause. 2009 Sep-Oct; 16(5): 998-1003.
4. Гаспарян Н.Д. Перименопауза — критический период в жизни женщины./ Гаспарян Н.Д., Королева A.B.// Рос. вестник акушера-гинеколога. -2004.- №3. С.23-26.
5. Шальнова, С.А. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России / С.А.Шальнова, Р.Г.Оганов, А.Д.Деев // Кардиоваск. терапия и профил. 2004. - №4. - С. 4-11.
6. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Consilium Мedicum. Экстравыпуск, 2002; 3–6.
7. B.И.Харченко, М.М.Вирин, М.В.Корякин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №3. - С. 8-16.
8. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004; 109: 672–93.
9. Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 994–1005.
10. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al. Writing Group for the Women\'s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results from the Women\'s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321–33.
11. Collins P, Rosano G, Casey C et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynaecologist. Eur Heart J 2007; 28: 2028–4.
12. Шалыгина Л.С. Нормативно-правовое регулирование работы с информационными системами и персональными данными. - М.: «Медицинское право», № 2, 2010 г.
13. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. // J Am Coll Cardiol. 1995 Feb;25 (2) : 333-41.
14. Zigmond A.S. A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr. Scand 1983; 67(6): 361-370.
15. Simkin-Silverman LR, Wing et al. Maintenance of cerdiovascular risk factors changes among middle-aged women in a lifestyle intervention trial Women's Health. 1998: 4: 255–71.
16. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М., 2007. - 105 с.
17. Петрищева А.В. Распространенность факторов кардиориска среди городского населения Пермского края трудоспособного возраста, имеющего заболевания системы кровообращения и до постановки диагноза / Корягина Н.А. // Естественные и технические науки. 2011. № 3. С. 199-202.
18. Корягина Н.А. Артериальная гипертензия- основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работающего населения до 45 лет // Шапошникова А.И., Рямзина И.Н., Колтырина Е.Н./ Врач-аспирант. 2011. Т. 46. № 3. С. 87-91.
19. Корягина Н.А. Структурно-функциональное состояние миокарда у работающих респондентов с отягощенным по артериальной гипертензии семейным анамнезом/ Шапошникова А.И., Рямзина И.Н. // Врач-аспирант. 2011. Т. 49. № 6.1. С. 174-180.
20. Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю. и др. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника). - СПб.: Издательский дом СПбМАПО. 2005.-440с.
21. Genazzani A. R., Gambacciani M. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy. International menopause society expert workshop // J. Climacteric. 2000. Vol. 3. Р. 233–240.
22. Hodgin JB, Knowles JW, Kim HS et al. Interactions between endothelial nitric oxide synthase and sex hormones in vascular protection in mice. J Clin Invest 2002; 109 (4): 541–8.
23. Тювина Н.А. Особенности лечения депрессивных расстройств у женщин. Психиатр. и психофармакотер. 2008; 10 (3): 12–6.
24. Penninx B.W., Beekman A.T., Honig A. et.al. Depression and cardiac mortality. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:221-227.
25. Сметник В.П. // Рус. мед. журнал. – 2001. – Т. 9, № 9 (128). – С. 354–358.

 Опубликовано: Проблемы репродукции 2012; 5: 120-125

 

Статьи

Публикации

Яндекс.Метрика