ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕБИВАЛОЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

 

Корягина Н.А.1,2, Петрищева А.В. 1

1 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России

2ООО «Клиника женского здоровья», Пермь, Россия

 Актуальность.  Общая численность женского населения в возрасте старше 50 лет составляет на планете более 470 миллионов человек. В России в настоящее время возрастная группа 40-69 лет представлена  более 26 миллионов женщин. Как результат улучшения уровня жизни и роста ее продолжительности, большинство представительниц «слабого пола» примерно треть своей жизни будут проводить в менопаузе. Уже сейчас приблизительно 95% женщин в развитых странах доживают до 55 лет [1,2,3], что определяет   наше пристальное внимание к ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которой после наступления менопаузы увеличивается [4,5]. ИБС является основной проблемой кардиологии и  причиной смерти, а также нетрудоспособности в развитых странах [6]. И в будущем прогнозируется дальнейший рост ИБС среди женщин в связи с постарением населения [6-9]. Наступление менопаузы у каждой женщины сопровождается определенными физиологическими изменениями различных систем и органов, что обусловлено угасанием и прекращением функции яичников. У достаточно большого числа женщин (40-60% случаев), вступающих в этот период, развиваются многообразные вазомоторные, нервно-психические, эндокринно-обменные нарушения, значительно ухудшающие не только качество жизни, но и прогноз. При осуждении проблемы «женской» ИБС всегда дискутируется вопрос о роли менопаузы в возникновении и развитии этого заболевания [10]. Однако, отмеченное за последние годы увеличение заболеваемости ИБС у женщин молодого и среднего возраста, в том числе с сохраненной менструальной функцией, предопределило появление такого понятия, как «преждевременная» ИБС, т.е. ИБС, развившаяся у женщин в возрасте до 55 лет [11-13]. Более того, рандомизированные плацебо-контролируемые исследования Heart and Estrogen/progestin Replacement Study [14] и Women’s Health Initiative [15,16] по применению конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона продемонстрировали отсутствие различий в развитии инфаркта миокарда и смертельных исходов, а также в прогрессировании коронарного атеросклероза у женщин, получавших и не получавших комбинированную заместительную гормональную терапию. Хотя результаты этих исследований нуждаются в подтверждении, несомненным является и то, что классические представления о механизмах патогенеза ИБС уже не могут объяснить существующую клиническую проблем [17]. Новое осмысление патогенеза атеросклероза и ИБС внесло изучение роли эндотелиальной дисфункции и синдрома метаболических факторов риска. Что и обусловило цель нашего исследования.

Цель исследования.  Изучение клинической эффективности и переносимости бета-адреноблокаторов у пременопаузальных женщин со стабильной стенокардией напряжения.

Материалы и методы. Респонденты женского пола с высоким и очень высоким риском        подробно обследованы  в г. Перми на базе частной медицинской клиники   ООО «Клиника женского здоровья»  (далее Клиника), работающей в системе обязательного медицинского страхования в рамках муниципального заказа по г. Перми, совместно с сотрудниками Пермской медицинской академией. Проведен анализ клинико-функционального состояния 50  женщин  со стабильной стенокардией  напряжения  в возрасте от 43 до 55 лет в состоянии менопаузального перехода, но сохраненной менструальной функцией. 1 группа – 23 женщины, 2 группа – 27 женщин. Все пациентки получали базисную терапию, которая включала – эналаприл 2,5-10 мг в сутки, бета адреноблокатор (в 1 группе 5-10 мг биспоролол в сутки, во 2 группе небивалол 2,5-5 мг в сутки «Небилет», компании Берлин-Хеми) и, с целью предотвращения тромбоза коронарных артерий, ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 100 мг, при возникновении приступов стенокардии применялся сублингвально нитроглицерин, гиполипидемическая терапия аторвастатином. Продолжительность исследования составила 6 месяцев, после чего было проведено повторное исследование по первоначальному протоколу. Условиями включения респондентов в исследование являлись: трудоспособные женщины; подтвержденный клиническими и инструментальными исследованиями диагноз стабильной стенокардией напряжения I или II функционального класса (ФК); отсутствие на начало исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний, согласие пациента участвовать в исследовании (было взято письменное согласие по обработки персональных данных респондента, согласно ФЗ №152 «О персональных данных») [18]. Критерии исключения: симптоматическая артериальная гипертензия; беременность; использование гормональных оральных контрацептивов женщинами; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в процессе исследования.

 Диагноз «ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК» верифицирован на основании данных анамнеза и велоэргометрии (ВЭМ). ВЭМ-пробу проводили натощак, без приема антиангинальных препаратов, по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 25 Вт в течение 3 минут. В дальнейшем нагрузку непрерывно увеличивали на величину 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы. Пробу прекращали при появлении клинических или электрокардиографических показаний к ее завершению либо при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) для определенного возраста. Пробу расценивали как положительную, если в момент нагрузки отмечалось возникновение приступа стенокардии, появление гипотонии либо выраженных аритмий, снижение сегмента ST по ишемическому типу на 1,5 мм и более, подъем сегмента ST на 1 мм и более. Толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы расценивалась как низкая при достижении пороговой мощности нагрузки 50 Вт, средняя — от 75 до 100 Вт и высокая — 125 Вт и выше. Для уточнения ФК стабильной стенокардии проводилась ВЭМ с определением пороговой мощности: I ФК — при 125 Вт и выше; II ФК — при 75–100 Вт.  Все женщины консультированы гинекологом, ультразвуковое исследование матки, придатков и молочных желез, онкоцитологическое исследование.  Сбор анамнеза и физическое исследование пациентов выполнялись в соответствии с общепринятыми методиками.  Выраженность тревожно-депрессивного синдрома оценивалась с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Тяжесть климактерических расстройств оценивалась по индексу M.Kuppermann с определение модифицированного менопаузального индекса (ММИ).

Длительное  мониторирование ЭКГ в условиях свободного режима осуществлялось не менее 24 часов с помощью системы Astrocard® (Москва)  с оценкой ЧСС, количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол. Эхокардиография на аппарате General Electric экспертного класса "LOGIQ Е9 Expert" (США) с определением параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) оценивалось с помощью линейного датчика 7,5 МГц по относительному увеличению диаметра плечевой артерии при проведении проб с реактивной гиперемией (D.S.Celermajer, 1992). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью прикладных программ Statistica (версия 8.0).

Результаты. На фоне проводимой терапии у всех пациентов отмечено субъективное улучшение самочувствия: у 80% пациентов отмечено снижение ФК  стенокардии, как видно, более значительно в 2 группе. Мы видим значительное снижение проявлений климактерического синдрома, а также тревожно-депрессивных расстройств, особенно в группе небивалола. По результатам длительного мониторирования ЭКГ наличия нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии) выявлено  снижение количества эпизодов наиболее выраженной во 2 группе.

Депрессия не усиливалась у больных как 1, так и 2 группы (табл.1), но во 2 группе мы видим даже значимое снижение показателей тревожно-депрессивных расстройств, что возможно также связано с уменьшением проявлений климактерического синдрома и улучшением качества жизни, что обусловлено  конкурентным  и избирательным блокированием синаптических и внесинаптических рецепторов адреналина, делая их недоступными для катехоламинов.

Динамика показателей функции эндотелия на фоне терапии представлена в таблице 2. Как видно из результатов, во всех группах отмечено увеличение базального диаметра плечевой артерии, при этом более значительное в группе небивалола (табл.2). Как видно из полученных результатов, во всех обследуемых группах отмечен рост базального диаметра плечевой артерии, наиболее выраженное при назначении Небилета, тоже отмечалось и при пробе с реактивной гиперемией. Изменения диаметра плечевой артерии сопровождалось увеличением скорости кровотока в этой артерии, как базальной, так и вследствие реактивной гиперемии, хотя эти изменения по сравнению с исходными данными, были недостоверными. Состояние эндотелия, особенно при наличии ИБС, оказывает существенное влияние на тонус и тромбогенность сосудистой стенки, а вырабатываемые ею  нейрогормоны могут  усугублять ремоделирование сосудистого русла. Эндотелиальные клетки являются одной из основных точек  приложения действия статинов, а также селективных бетаблокаторов, таких как небивалол, вследствие стимуляции выработки оксида азота и других вазодилататоров. Дисфункция эндотелия во многом обусловлена включением иммунных механизмов в патогенез заболевания. Влияние небивалола на секрецию простациклина, а также ингибирование  освобождение сосудосуживающих факторов, влияет как на функцию эндотелия, гладкомышечные клетки сосудов, так и на синтез и освобождение нейротрансмиттеров, в частности, катехоламинов. Таким образом, положительная динамика клинико-функциональных показателей,  показателя ЭЗВД плечевой артерии отражает глубинные процессы перестройки нейрогуморальной и иммунной систем у женщин в пременопаузе, страдающих ИБС при использовании кардиоселективных бетаблокаторов третьего поколения.

Изменения параметров центральной гемодинамики и структурно-функциональных показателей левого желудочка представлены в таблице 3.  Антиангинальное действие бетаблокаторов обусловлено отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду более выраженное во 2 группе (табл.1).

Таблица 1

Динамика клинико-функциональных показателей в процессе терапии

Показатель

1 группа (n=23)

2 группа

(n=27)

исходно

через 6 месяцев

исходно

через 6 месяцев

ИМТ, кг/м2

29,6±2,9

28,8±1,4

29,6±2,4

27,4±2,5*

Функциональный класс стенокардии

1,9±0,4

1,6±0,3*

1,8+0,3

1,4±0,2**

ЧСС, уд/мин

88,91±32,12

73,11±27,14*

91,13±23,56

68,91±31,14**

Количество наджелудочковых экстрасистол, ед.

567,34±43,23

136,44±56,46*

498,74±56,90

90,11±76,46**

Количество желудочковых экстрасистол, ед.

460,45±67,89

231,45±34,56*

511,34±66,12

78,34±56,74**

Тревога, балл

7,8±2,4

6,6±2,18

8,1±2,3

6,9±4,2*

Депрессия, балл

7,3±1,8

7,0±2,4

7,1±2,4

5,9±3,1*

ММИ, балл

24,5±3,4

22,5±2,4

25,8±5,1

18,7±4,1*

* - р < 0,05; ** - р<0,001.

Таблица  2

Динамика показателей функции эндотелия в процессе терапии

Показатель

1 группа  (n=23)

2 группа  (n=27)

исходно

через 6 месяцев

исходно

через 6 месяцев

Диаметр исходный, мм

3,9±0,08

3,9±0,09

3,8±0,12

4,0±0,09

Диаметр при реактивной гиперемии, мм

4,2±0,09

4,3±0,12

4,1±0,05

4,4±0,1

ЭЗВД, %

9,1%

10,2%

9,0%

14,5%**

Фактор Виллебранда

183,4±12,11

181,3±11,45

180,7±12,32

163,5±13,26

* - р < 0,05; ** - р<0,001.

Таблица 3

Динамика показателей ЭХОКГ и ВЭМ  в процессе терапии

Показатель

1 группа

(n=23)

2 группа

(n=27)

исходно

через 6 месяцев

исходно

через 6 месяцев

КДР, см

5,4±0,15

5,3±0,09

5,3±0,11

4,9±0,1*

ФВ ЛЖ,%

60,1±2,4

61,7±2,1

60,4±1,9

64,4±1,7*

ИММЛЖ, г

91,1±3,6

89,6±2,7*

92,6±4,2

86,3±3,9**

Е/А

0,91±0,01

0,87±0,06*

0,92+0,06

0,84±0,04**

Толерантность к физической нагрузке, Вт

104,4±3,2

121,6±3,4

106,14±4,4

126,3±4,9

* - р < 0,05; ** - р<0,001.

Выводы. 1. Небилет в суточной дозе 2,5-5 мг является эффективным антиангинальным средством у  женщин с ИБС со стабильной стенокардией напряжения. 2. Под влиянием небилета улучшаются систолическая и диастолическая функции миокарда левого желудочка. 3. Под влиянием небилета у женщин с ИБС со стабильной стенокардией достоверно (p<0,05) увеличивается толерантность к физической нагрузке, и уменьшаются проявления климактерического и тревожно-депрессивного синдрома.

Сокращения

ВЭМ – велоэргометрия;

Е/А - отношение скоростей раннего и пикового  наполнения левого желудочка;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ - индекс массы тела;

 КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;

 ММИ - модифицированный менопаузальный индекс;

ТФН — толерантность к физической нагрузке в ваттах (Вт);

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ФК – функциональный класс;

ФВ - фракция выброса;

ЭЗВД – эндотелий зависимая вазодилатация.

РЕЗЮМЕ

Цель исследования изучить клиническую эффективность и переносимость бета-блокаторов  при лечении женщин в перименопаузальном периоде с стабильной стенокардией. Клинико-гемодинамические параметры были рассмотрены в 50 пациентов (40-55 лет) получили небилет или бисопролол. Небилет суточная доза 2,5-5 мг является эффективным антиангинальным препаратом у  женщин с ишемической болезнью сердца с улучшением систолической  и диастолической  функции миокарда левого желудочка и снижением  проявлений климакса и тревожно-депрессивным синдромом.

SUMMARY

The aim of the study to investigate the clinical efficacy and tolerability of beta-blockers in premenopausal women with stable angina pectoris. for the treatment of patients with coronary heart disease. Clinical-hemodynamic parameters were examined in 50 patients (40-55let) received nebilet or bisoprolol. Nebilet a daily dose of 2.5-5 mg is an effective antianginal agent in women with coronary artery disease with stable angina pectoris, with improved systolic and diastolic function of the left ventricular myocardium and reduced climacteric and anxious-depressive syndrome.

Список литературы.

  1.                   Попов А.А., Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева Е.В. Козулина. Сравнительная оценка критериев метаболического синдрома у женщин в климактерическом периоде // Проблемы эндокринологии.– 2008.– №3.– С. 11 – 14.
  2.                   Lobo R.A. Treatment of the postmenopausal women/ basic and clinical aspects (III ed., 2007. – 1200p.).
  3. Cho G.J., Park H.T., Shin J.H., Kim T., Hur J.Y., Kim Y.T., Lee K.W., Kim S.H. The relationship between reproductive factors and metabolic syndrome in Korean postmenopausal women. Menopause 2009; 16: 5: 998-1003.
  4.                   Mosca L., Appel L.J., Benjamin E.J. et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004; 109: 672-693.
  5.                   Collins P., Rosano G., Casey C. et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynaecologist. Eur Heart J 2007; 28: 2028-2024.
  6.                   Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Яскевич Р.А., Ноздрачев К.Г. Роль факторов риска в развитии ишемической болезни сердца в различных экологических условиях Сибири // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Тез. докл. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 325-326.
  7.                   Глезер, М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет / М.Г. Глейзер // Comsilium medicum. - 2004. - № 5. - 333-341.
  8. 8.                  Глейзер М.Г., Бойко Н.В., Абильдинова А.Ж., Соболев К.Э.Факторы риска у московской популяции больных с АГ. Рос кардиол журн 2002; 6: 1-5.
  9. 9.                  Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г.Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваск тер и проф 2005; 1: 4-9.
  10.               Абдоминальный тип распределения жировой ткани у женщин как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний / М.Г. Кучеров, А.И. Кодочигова, А.Г. Мартынова, В.Ф. Киричук // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы V науч.-практ. конф. с междунар. участ. - М., 2004. - С. 66.
  11.               Мацкеплишвили СТ., Гукасян Л.В., Камардинов Д.Х., Степанов М.М., Мадоян С.В, Бузиашвили Ю.И. «Эндотелиальная дисфункция как ключевое звено развития атеросклероза. Терапевтические стратегии при эндотелиальной дисфункции (обзор)» //В сборнике: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5 №9; сентябрь 2004 г. с.76-83.
  12.               Корягина Н.А. Опыт выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертензией в условиях частной медицины / Н.А. Корягина, Л.М. Василец, Н.Е. Григориади, А.В. Туев, А.В. Петрищева // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы: материалы междунар. науч.-практ. конф. – 2013. – С. 82.
  13.               Koryagina N.A. Heart rate variability and levels of cytokines depending on the detection of cardiovascular disease in the working population of Russia (англ.) / N. Koryagina, A. Petrischeva, L. Vasilets, N. Grigoriadi // European journal of internal medicine. – № 8. – 2013. – ID 13.
  14.               MoscaL, CollinsP, Herrington DM. et al. Circulation 2001; 104:499−503.
  15.               Herrington DM. Eur Heart J 2001; 3 (SupplM): M7−M11.
  16.               Silmon T., Jaillon P. EurHeartJ 2000; 2 (SupplG): G2−G6.
  17.               Доборджгинидзе Л.М., Нечаев А.С., Грацианский Н.А. Метаболические факторы риска у женщин с преждевременной ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1999. - №9. - С. 31-40.
  18.               Шалыгина Л.С. Нормативно-правовое регулирование работы с информационными системами и персональными данными. - М.: «Медицинское право».- 2010.- № 2.-С. 35-39.

Российский кардиологический журнал 2014, 12 (116): 71–75 
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-12-71-75

 

Статьи

Публикации

Яндекс.Метрика